Tuberkulose (TBC)

Die Tuberkulose (Tbc, Schwindsucht) ist die weltweit häufigste tödlich verlaufende Infektionskrankheit beim Menschen. Es gibt unterschiedliche Tuberkulose-Erreger, der häufigste Erreger von Tuberkulose des Menschen ist Mycobacterium (M.) tuberculosis. Das Bakterium kann mittels Pasteurisierung (kurzzeitiges Erhitzen auf 72 °C) inaktiviert werden; gegen Austrocknung oder Kälte ist es allerdings unempfindlich.

Vorkommen

Tuberkulose ist weltweit verbreitet, v. a. in Afrika, Asien und Lateinamerika. Mehr als ein Drittel der Weltbevölkerung ist nach Schätzungen der Weltgesundheitsorganisation WHO mit Tuberkulose (M. tuberculosis) infiziert. Jährlich sterben 1,6 Millionen Menschen an der Infektion und rund 9 Millionen erkranken neu.

In Europa konnte nach dem 2. Weltkrieg der Erreger der Rindertuberkulose (M. bovis) stark zurückgedrängt werden, wodurch viele Länder den amtlich anerkannten Status „frei von Rindertuberkulose“ erhielten. Österreichs Rinderbestand erhielt 1999 von der EU den Status „amtlich anerkannt frei von Rindertuberkulose, seither wurde dieser Tuberkuloseerreger in keinem österreichischem Rinderbestand mehr nachgewiesen.

Erregerreservoir

Für M. tuberculosis sind Menschen das einzig relevante Reservoir. Für Mykobakterien, die vom Tier auf den Menschen übertragen werden können wie z. B. M. bovis und M. caprae sind Rinder, Wildschweine, Ziegen oder Wildwiederkäuer (vor allem Rotwild) das Erregerreservoir.

Infektionsweg

Ob es zu einer Infektion kommt, hängt von der Häufigkeit und Intensität des Kontakts, der Menge an inhalierten oder oral aufgenommenen Erregern und der körperlichen Verfassung der betroffenen Person ab. Die Infektion erfolgt meist durch Einatmen feinster Tröpfchen mit der Atemluft, die beim Husten und Niesen durch an offener Tuberkulose erkrankter Personen freigesetzt werden. Unter einer offenen Lungentuberkulose versteht man Erkrankungen, bei denen im Auswurf (Sputum) Erreger nachgewiesen werden können. Eine Übertragung durch rohe (nicht pasteurisierte) Milch von infizierten Rindern ist prinzipiell möglich.

Die Infektion von Tier zu Tier erfolgt bevorzugt auf aerogenem Weg durch Einatmen feiner, erregerhaltiger Lufttröpfchen, die von erkrankten Tieren ausgehustet werden. Sie kann aber auch durch Kontakt oder oral z. B. über kontaminiertes Futter in Futterkrippen und Salzlecken erfolgen.

Inkubationszeit

Die Zeit von der Infektion bis zum Ausbruch der Krankheit kann wenige Monate – insbesondere bei Kleinkindern – bis viele Jahre und Jahrzehnte betragen.

Symptomatik

Mensch: Nach einer Tröpfcheninfektion bilden sich in der Lunge innerhalb der folgenden drei bis sechs Wochen meist kleine Entzündungsherde, die sich zu Knötchen (Tuberkeln) abkapseln. Diese Form mit lokal beschränkten Krankheitszeichen wird als geschlossene Tuberkulose bezeichnet, da sie nicht ansteckend ist und keine Krankheitserreger ausgeschieden werden. Eine aktive Infektion beginnt mit allgemeinen Symptomen insbesondere Nachtschweiß, erhöhter Temperatur, Müdigkeit, Gewichtsverlust, Appetitmangel, allgemeines Krankheitsgefühl. Bei Lungentuberkulose kann es bei Gewebsverlust zu sogenannten Kavernen kommen. Symptomatisch hierfür ist massiver, oft blutiger, Auswurf. Diese Patientinnen und Patienten sind hochansteckend. Von einer Miliartuberkulose spricht man, wenn es zu einer Streuung über die Blutbahn mit diffusem Befall mehrerer Organsysteme, meistens auch unter Lungenbeteiligung kommt. Es kann auch eine tuberkulöse Meningitis (Hirnhautentzündung) entstehen.

Tier: Die chronische Lungentuberkulose äußert sich bei Rindern vorwiegend in fortschreitendem Husten und sich langsam verschlechterndem Allgemeinzustand. Erkrankungsprozesse können aber auch in anderen Organen auftreten. Bei Rindern kann die Tuberkulose über Jahre latent oder subklinisch verlaufen.

Therapie

Da die Erreger mit den Medikamenten nur schlecht erreichbar sind, dauert die Therapie mehrere Monate und die Gefahr der Resistenzentwicklung von Mykobakterien ist besonders hoch. Bei gesicherter Tuberkulose müssen daher Patientinnen und Patienten mit einer Kombinationstherapie aus mehreren speziellen Antibiotika, so genannten Antituberkulotika, behandelt werden. Die Einnahmedauer ist entsprechend lang (über Monate), um mögliche Rückfälle zu vermeiden.
Die Tuberkulose ist eine anzeigepflichtige Tierseuche. Die Bekämpfung konzentriert sich auf die Ausmerzung der infizierten Tiere.

Vorbeugung

Da es keinen wirksamen Impfschutz gegen Tuberkulose gibt, ist die wichtigste Maßnahme, erkrankte Personen möglichst rasch zu entdecken und effektiv zu behandeln.

Im Jahr 2019 wurden beim Menschen 479 Fälle (2018: 480 Fälle) an Tuberkulose ins EMS gemeldet (Stand 30.01.2020), das entspricht 5,4 Fällen je 100.000 Bevölkerung. Davon wurden 351 Fälle zum M. tuberculosis Komplex gehörend (NRZ-Tuberkulose Stand 5.04.2019) mikrobiologisch bestätigt. Je ein Fall war mit M. caprae und mit M. bovis infiziert. Der M. caprae-Fall steht mit dem Auftreten von Tuberkulose in Vorarlberg nicht in Verbindung.

M. bovis und M. caprae sind die Erreger der Rindertuberkulose. Diese Erreger sind auch für viele andere Säugetierarten und den Menschen pathogen.

Beim Rotwild, das in den bekannten Endemiegebieten Westösterreichs als Reservoir für M. caprae fungiert, sowie bei Rindern wird am häufigsten der M. caprae Genotyp „Lechtal“ nachgewiesen. Der geographisch definierte M. caprae Genotyp „Karwendel“ kommt im Karwendelgebirge im Bezirk Schwaz in Tirol vor. M. caprae kann auch mit infizierten Rindern durch Zukauf aus Endemiegebieten anderer Länder eingeschleppt werden. Der in Süddeutschland autochthone M. caprae Genotyp „Allgäu“ wurde 2009 im Bezirk Innsbruck-Land und 2012 im Zillertal im Bezirk Schwaz in Tirol nachgewiesen.

Im Jahr 2011 wurde zum ersten Mal auf der Rechtsgrundlage der Rotwild-TBC-Verordnung im Bundesland Tirol ein entsprechendes Seuchengebiet definiert und ausgewiesen. Eine Infektion mit M. caprae (Genotyp „Lechtal“) wurde in diesem Seuchengebiet im Jahr 2019 bei 6 Stück Rotwild nachgewiesen. Zusätzlich führt Tirol seit dem Jahr 2012 ein Rotwild-Screening (Reviere im Karwendel im Bezirk Schwaz und in den Bezirken Innsbruck-Land, Landeck und Kufstein) durch, wobei im Jahr 2019 bei weiteren 6 Rotwildstücken M. caprae (Genotyp „Lechtal“ und „Karwendel“) festgestellt wurde. Das Bundesland Vorarlberg führt seit 2009 ebenfalls ein landesweites Rotwild-TBC-Monitoring durch, wobei im Jahr 2013 im Bezirk Bludenz ein Bekämpfungsgebiet eingerichtet wurde. Im Bekämpfungsgebiet werden in den betroffenen Rotwildräumen, ähnlich dem Seuchengebiet in Tirol, Kern-, Überwachungs- und Beobachtungsgebiete unterschieden. Im Jahr 2019 wurde bei 40 Stück Rotwild in Vorarlberg eine Infektion mit M. caprae (Genotyp „Lechtal“) nachgewiesen.

2019 wurde im Nationalen Referenzlabor für Rindertuberkulose in Mödling M. caprae (Genotyp „Lechtal“)  bei 16 Rindern aus 4 Betrieben in Vorarlberg nachgewiesen. Der Nachweis erfolgte nach diagnostischer Tötung aufgrund von nicht negativen Intrakutantests (2 Betriebe) oder durch eine TBC-Ausschlussuntersuchung im Rahmen der Schlachttier- und Fleischuntersuchung (2 Betriebe).

Besonders gefährdet sind Personen, die engen Kontakt zu Patientinnen und Patienten mit offener (d. h. infektiöser) Tuberkulose haben. In den vergangenen Jahren war eine besorgniserregende Zunahme der Tuberkulose mit multiresistenten (unempfindlich zumindest gegen die beiden Antituberkulotika Isoniazid und Rifampicin) Erregerstämmen zu verzeichnen.

Diagnostik

Ziel jeder Tuberkulosediagnostik ist der kulturelle Nachweis des Erregers. Nur dadurch sind eine Erkennung des Resistenzmusters und eine Ausbruchsabklärung möglich. Aufgrund des Gefahrenpotentials des Mycobacterium tuberculosis-Komplexes ist dafür ein Labor mit Sicherheitsstufe 3 (BSL-3) notwendig. Wegen des langsamen Wachstums des Erregers müssen die Proben bis zu 8 Wochen bebrütet werden. Jedoch können molekularbiologische Techniken wie die Polymerase-Kettenreaktion (= PCR) die Diagnosezeit verkürzen und auch Hinweise auf das Resistenzverhalten des Erregers geben.

Tuberkulintest:

Zum Nachweis einer Infektion ohne Erkrankung kann der Tuberkulin-Hauttest nach der Mendel-Mantoux-Methode erfolgen. Hierbei wird die immunologische Reaktion auf injizierte Erregerbestandteile geprüft. Bereits sechs Wochen nach einer Infektion wird der Test positiv. Zunehmend wird dieser Hauttest durch den sogenannten Interferon-ɣ-Release-Assay (IGRA), eine Blutuntersuchung, ersetzt.

Bildgebende Verfahren:

Mit Hilfe der Röntgendiagnostik können charakteristische Bilder eines Lungenbefalls erkannt werden, jedoch differentialdiagnostisch einige andere Lungenerkrankungen nicht ausgeschlossen werden. Daher wird die Diagnose in der Regel durch Kombination mehrerer Untersuchungsverfahren gesichert.

Bakteriologische Diagnostik:

Der Nachweis von mykobakterieller Nukleinsäure gibt binnen Stunden einen ersten Befund. Der zeitaufwändige kulturelle Nachweis von Bakterien des MTC bestätigt die Diagnose Tuberkulose. Der Vorteil des kulturellen Nachweises liegt in der Möglichkeit, die Mykobakterien auf ihre Empfindlichkeit gegenüber spezifischen antimikrobiellen Medikamenten hin auszutesten (Resistenztestung). Gewonnene Isolate werden molekularbiologisch typisiert.

Molekularbiologische Diagnostik:

Den neuesten Standards entsprechend werden die Proben mittels Gesamtgenom-Sequenzierung (whole genome sequencing, WGS) analysiert. Damit können übereinstimmende Stämme identifiziert und Infektionsketten epidemiologisch abgeklärt werden. Zusätzlich ermöglicht die WGS noch die Erkennung von Resistenzgenen und erleichtert die Spezieszuordnung innerhalb des Mycobacterium tuberculosis-Komplexes.

QuantiFERON-TB-Gold-Plus (IGRA):

Mit März 2016 wurde der Bluttest QuantiFERON-TB-Gold® auf den sensitiveren QuantiFERON-TB-Gold-Plus® Test umgestellt. Für diese Untersuchung sind anstelle der bisherigen 3 (grau, rot und violett), 4 Abnahmeröhrchen (grau, grün, gelb und violett) notwendig. An den Modalitäten der Abnahme und Präanalytik ändert sich durch die Umstellung nichts.

Abnahme und Präanalytik: Alle 4 Abnahmeröhrchen müssen bis zur schwarzen Markierung befüllt werden (je 1ml) und anschließend 10x geschwenkt werden. Die Röhrchen müssen sobald als möglich, aber jedenfalls innerhalb von 16 Stunden bei 37°C inkubiert werden. Vor der Inkubation sollen die Röhrchen bei Raumtemperatur gelagert werden und dürfen KEINENFALLS gekühlt werden.
Weitere Informationen zur Abnahme, Präanalytik, Analytik und Interpretation:
https://www.quantiferon.com/products/quantiferon-tb-gold-plus-qft-plus/technical-resources/

Die Erreger der Tuberkulose bei Mensch und Tier sind eng verwandte Mykobakterienarten, die als Mycobacterium tuberculosis complex (MTC) zusammengefasst werden. Dieser Komplex umfasst die beschriebenen Spezies Mycobacterium (M.) tuberculosis, M. africanum, M. canettii, M. bovis, M. caprae, M. pinnipedii (Robben), M. mungi (Mungo), M. orygis (Antilope), M. suricattae (Erdmännchen), Dassie Bacillus (Klippschliefer) und M. microti.

Beim Rotwild ist die Tuberkulose eine chronisch verlaufende Erkrankung. Klinische Symptome sind, wenn vorhanden, oft unspezifisch. Der Infektionsweg ist meist oral oder aerogen. Bei einer Generalisation der Erkrankung in den Regionen von Kopf, Thorax oder Abdomen können Erreger in großer Menge ausgeschieden werden und, mit dem Potential der Übertragung auf andere Tierarten, die Umgebung kontaminieren. Winterfütterungen der Wildtiere sind problematisch: durch Erregerübertragung und geringere natürliche Sterblichkeit sowie Ansammlungen von Tieren im Bereich der Fütterungen wird die Übertragung gefördert.

Symptome beim Tier

Die chronische Lungentuberkulose äußert sich bei Rindern vorwiegend in fortschreitendem Husten und sich langsam verschlechterndem Allgemeinzustand. Erkrankungsprozesse können aber auch in anderen Organen auftreten. Bei Rindern kann die Tuberkulose über Jahre latent oder subklinisch verlaufen.

Diagnostik beim Tier

Die frühe Erkennung von infizierten Rindern ist ein wichtiger Punkt bei der Bekämpfung der Rindertuberkulose und abhängig von in vivo Tests wie dem Haut- und Gamma-Interferontest. Seit TBC-Erkrankungsfälle verursacht durch M. caprae bei Rotwild aus freier Wildbahn in bestimmten Gebieten der Bundesländer Tirol und Vorarlberg festgestellt werden, sind auf Anordnung des Bundesministeriums für Soziales, Gesundheit, Pflege und Konsumentenschutz die Rinder in bestimmten Risikogebieten (Sonderuntersuchungs- und Sonderüberwachungsgebiete) jährlich mittels Simultantest (Intrakutantest) zu untersuchen. Als Bestätigungstest kann auch ein Bluttest (Gamma-Interferontest) durchgeführt werden.

Bei nicht negativem Hauttest oder positivem Bluttest erfolgt eine diagnostische Tötung. Eine direkte Untersuchung von Gewebeproben mittels MTC PCR ermöglicht eine schnelle Diagnose. Die Identifizierung der MTC-Spezies und Genotypisierung der kulturell isolierten Bakterienstämme erfolgt mittels verschiedener molekularbiologischer Verfahren (RD4 PCR, DNA Strip-Technologie, MIRU VNTR Analyse). Aufgrund der Einstufung als Erreger der Risikogruppe 3 darf die Kultivierung der Tuberkuloseerreger nur im Labor der Sicherheitsstufe L3, dem Zentrum für Biologische Sicherheit im Nationalen Referenzlabor für Rindertuberkulose in Mödling, durchgeführt werden.