Cholera

Vibrio cholerae

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Zuletzt geändert: 27.06.2018
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Der Erreger, Vibrio cholerae, ist ein gram-negatives, bewegliches, kommaförmiges Bakterium, das ein Enterotoxin (Choleratoxin) bilden kann. Anhand von Oberflächenantigenen (O-Antigen) wird es in verschiedene Gruppen eingeteilt. Die Gruppen O1 und O139 (Synonym: Bengal) können Cholera verursachen. Die Serogruppe O1 enthält zwei Biotypen: Klassisch und El-Tor. Die restlichen Serogruppen – über 200 – werden als non-O1/non-O139 V. cholerae bezeichnet und können gelegentlich zu Enteritiden und verschiedenen extraintestinalen Manifestationen wie Ohr- oder Wundinfektionen führen.

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Der Erreger, Vibrio cholerae, ist ein gram-negatives, bewegliches, kommaförmiges Bakterium, das ein Enterotoxin (Choleratoxin) bilden kann. Anhand von Oberflächenantigenen (O-Antigen) wird es in verschiedene Gruppen eingeteilt. Die Gruppen O1 und O139 (Synonym: Bengal) können Cholera verursachen. Die Serogruppe O1 enthält zwei Biotypen: Klassisch und El-Tor. Die restlichen Serogruppen – über 200 – werden als non-O1/non-O139 V. cholerae bezeichnet und können gelegentlich zu Enteritiden und verschiedenen extraintestinalen Manifestationen wie Ohr- oder Wundinfektionen führen.

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Übertragung

Die Übertragung von V. cholerae erfolgt hauptsächlich oral, durch Aufnahme von mit Stuhl oder Erbrochenen kontaminiertem Trinkwasser oder über Nahrungsmittel. Da Vibrio cholerae sehr empfindlich gegen Magensäure ist, muss die Infektionsdosis relativ hoch sein. Bei der Infektion über kontaminiertes Wasser sind 103 -106 Bakterien notwendig, über Nahrungsmittel nur 102 -104 Bakterien. Bei Menschen, die weniger Magensäure produzieren (z. B. durch die Einnahme von Protonenpumpenhemmern), ist die nötige Infektionsdosis dementsprechend geringer.

In den meisten Fällen werden die Erreger nach Abklingen der Symptome noch einige Tage ausgeschieden. Bei asymptomatischen Verläufen können die Erreger oft 14 Tage lang nachgewiesen werden. Selten werden die Erreger nach durchgemachter Erkrankung auch monatelang ausgeschieden. Eine direkte Übertragung von Mensch zu Mensch ist jedoch selten.

Neben dem Menschen dienen auch ökologische Nischen als Reservoir für V. cholerae und andere Vibrionen. Wenn Temperatur, Elektrolyt- und Nährstoffgehalt entsprechen, können Vibrionen jahrelang im Wasser überleben. Kontaminiertes Wasser kann aber nicht nur durch orale Aufnahme bei der Übertragung eine Rolle spielen, sondern auch durch direkten Kontakt mit z. B. Wunden zu einer Infektion führen.

Symptome

Die Inkubationszeit (Zeitspanne zwischen Infektion und Manifestation der Symptome) beträgt einige Stunden bis fünf Tage, in der Regel etwa zwei bis drei Tage.

Symptomatik: Eine Cholera (verursacht durch toxinbildende V. cholerae O1 oder O139) beginnt mit wässrigen Durchfällen, die auch mit Übelkeit und Erbrechen einhergehen können. Bei schweren Erkrankungsformen kommt es zu wässrigen, schmerzlosen Durchfällen ("Reiswasser-Stühle") mit Flüssigkeitsverlusten bis zu 20 l/Tag. Die Patienten leiden unter starken Wadenkrämpfen, es kommt zu zunehmendem Wasser- und Elektrolytverlust.

Asymptomatische Verläufe oder auch milde Krankheitsverläufe, die aber mit einer Ausscheidung des Erregers einhergehen, sind sehr häufig (die Manifestationsrate liegt unter 2 %).

Ohne Flüssigkeits- und Elektrolytsubstitution kann es aufgrund von Nierenversagen und Kreislaufkollaps zum Tod kommen. Bei rechtzeitiger Substitutionstherapie ist die Prognose gut (Letalität 1 %). Infektionen mit V. cholerae non-O1/non-O139 oder andere Vibrio sp. können neben gastrointestinalen Infektionen auch Ohr- und Weichteilinfektion verursachen und in schwer verlaufenden Fällen zur Sepsis und in weiterer Folge zum Tod führen.

Nach durchgemachter Infektion ist nur mit einer unvollständigen Immunität zu rechnen.

Diagnostik: Der kulturelle Nachweis aus dem Stuhl erfolgt über Anreicherungs- und Selektivmedien (alkalisches Peptonwasser und Thiosulfate Citrate Bile (Salts) Sucrose Agar, TCBS-Agar).

Für eine rasche Diagnostik eignet sich eine Multiplex PCR (Biofire®), welche innerhalb von wenigen Stunden ein zuverlässiges Ergebnis liefert.

Zur Bestätigung bei positivem Schnelltest für V. cholerae O1 und/oder O139 empfiehlt sich eine herkömmliche Kultur auf Anreicherungs- und Selektivmedien (TCBS Agar).

Zur molekularbiologischen Diagnostik eignen sich weiters eine real-time PCR bzw. in weiterer Folge auch eine Sequenzierung.

 

 

Therapie

Die wichtigste Maßnahme zur Therapie der Cholera ist der rechtzeitige und ausreichende Ausgleich des Elektrolyt- und Flüssigkeitshaushaltes. Wenn möglich kann dieser oral erfolgen, z. B. mit 20g Glukose + 1,5g KCl + 2,5g NaCl + 3,5g Na-Bicarbonat. In schweren Fällen müssen Infusionen verabreicht werden. Die Gabe von Antibiotika spielt eine untergeordnete Rolle. Sie mindern bei schweren Verläufen Dauer und Intensität der Diarrhoe und reduzieren die Dauer der Erregerausscheidung. In Frage kommen Erythromycin, Tetracyclin, Doxycyclin oder Ciprofloxacin.

Bei extraintestinalen Infektionen mit Vibrionen sollte auf jeden Fall eine antibiotische Therapie in Betracht gezogen werden.

Prophylaxe/Impfung

Zur Vorbeugung empfiehlt sich vor allem die Einhaltung hoher hygiensicher Standards. Nach jedem Stuhlgang/Toilettenbenutzung und vor Hantieren mit Lebensmittel (inklusive Trinkwasser) muss jedenfalls eine ausführliche Händehygiene (Händewaschen mit Seife ausreichend!) erfolgen. In tropischen Ländern sollte nur abgefülltes oder abgekochtes Trinkwasser verwendet werden; das Essen von Salaten, rohem Gemüse und Meeresfrüchten sollte vermieden werden.

Außerdem sollte eine desinfizierende Reinigung aller Gegenstände und Flächen erfolgen, die wahrscheinlich/sichtbar mit Ausscheidungen des Patienten in Kontakt gekommen sind.

In Österreich ist ein oraler Totimpfstoff gegen Cholera zugelassen, der speziell für Reisende mit besonderem Risiko empfohlen wird. (z. B. Langzeitreisende, Katastropheneinsätze etc.). Es sind zwei Impfdosen im Abstand von mindestens einer Woche notwendig (der Impfstoff sollte nüchtern eingenommen werden!). Empfohlen wird eine Auffrischungsimpfung nach zwei Jahren. Der Impfschutz beträgt ca. 90 % und schützt auch teilweise vor dem klassischen Reisedurchfall.

Nicht-Cholera-Vibrionen

Neben den toxinbildenden Vibrio cholerae-Stämme O1 und O139 sind 200 weitere nicht toxinbildende Serogruppen (Vibrio cholerae non O1 und non O139) bekannt. Ihnen fehlt die Fähigkeit zur Bildung des Choleratoxins. Sie werden daher – um sie klar von den Cholera-Erregern abzugrenzen – unter dem Begriff Nicht-Cholera-Vibrionen zusammengefasst. Nicht-Cholera-Vibrionen können ebenfalls Erkrankungen hervorrufen, die aber meist weniger schwerwiegend sind als eine Cholera-Erkrankung.

Vorkommen

Nicht-Cholera-Vibrionen sind weltweit verbreitet und finden sich vor allem in Gewässern. Manche Arten gelten als salzbedürftig, d. h. man findet sie besonders in Meerwasser, Lagunen, Brackwasser (Gemisch aus Salz- und Süßwasser, z. B. in Flussmündungen) und zum Teil auch in Binnenseen, die einen erhöhten Salzgehalt aufweisen. Sie vermehren sich verstärkt ab einer Wassertemperatur von über 20 °C.

Krankheitsbilder

Nicht-Cholera-Vibrionen können Durchfallerkrankungen, Wundinfektionen, Mittelohrentzündung, Entzündungen des Hautuntergewebes und in weiterer Folge eine Blutvergiftung hervorrufen. Die Inkubationszeit, d. h. der Zeitraum zwischen Infektion und Ausbruch der Krankheit, liegt bei 12 bis 24 Stunden. Die Therapie richtet sich nach Art der Infektion und besteht aus Antibiotika-Behandlung, kann aber auch chirurgische Eingriffe und intensivmedizinische Betreuung erfordern.

Zu den typischen Risikogruppen laut medizinischer Literatur zählen ältere sowie immungeschwächte Personen. Personen mit Vorerkrankungen wie Lebererkrankungen, Diabetes mellitus, Krebserkrankungen/Chemotherapien sowie schweren Herzerkrankungen haben ein erhöhtes Risiko, eine Infektion zu erleiden und daran schwer zu erkranken.

Vorkommen in Österreich

In Österreich sind im Sommer 2015 zwei Erkrankungsfälle, hervorgerufen durch Infektionen mit Nicht-Cholera-Vibrionen, bekannt geworden, wovon eine 80-jährige Person mit Vorerkrankungen Ende 2015 verstarb.

Das vermehrte Auftreten von Nicht-Cholera-Vibrionen in österreichischen Seen kann mit der extremen Hitzeperiode und dem außergewöhnlichen Niederschlagsmangel des damaligen Sommers in Zusammenhang stehen. Bei zusätzlichen Untersuchungen der AGES im Sommer 2015 wurden Nicht-Cholera-Vibrionen bei weiteren sieben Süßwasser-Gewässern in Niederösterreich und im Burgenland nachgewiesen. Zugvögel und Wasservögel gelten als mögliche Einbringungsquelle. Nicht erhöht waren bei den positiven Nachweisen von Nicht-Cholera-Vibrionen die klassischen Indikatorkeime Enterokokken und E. coli, die routinemäßig im Rahmen des EU-Badegewässermonitorings als Indikatoren für erhöhtes Risiko genutzt werden. Die untersuchten EU-Badegewässer entsprachen somit auch den rechtlichen Vorgaben.

Das Bundesministerium für Arbeit, Soziales, Gesundheit und Konsumentenschutz (BMASGK) hat zu dieser für Österreich eher neuen Thematik eine wissenschaftliche Einschätzung beim Europäischen Zentrum für die Prävention und Kontrolle von Krankheiten (ECDC) in Auftrag gegeben.

ECDC: Überwachungsprogramm für Ost-See

Hitzeperioden wie im vergangene Sommer und damit die Erwärmung von Gewässern können im Zuge der globalen Erderwärmung künftig öfter auftreten. Damit steigt auch die Wahrscheinlichkeit für das Vorkommen von Nicht-Cholera-Vibrionen in Gewässern. Bislang galt nur die Ost-See als Gebiet mit erhöhtem möglichen Vorkommen.

Das ECDC hat für den Baltischen Raum ein Überwachungssystem eingerichtet, das über die Wassertemperaturen der Ostsee das wahrscheinliche Auftreten von Nicht-Cholera-Vibrionen berechnet und voraussagt.


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