Postexpositionelle Tollwutbehandlung

Die Entscheidung, ob eine postexpositionelle Tollwutbehandlung erforderlich ist oder nicht, obliegt dem jeweiligen Arzt der vom BMG benannten Tollwut-Impfstelle. Wichtig ist, das vor jeder Entscheidung hinsichtlich einer postexpositionellen Tollwutbehandlung der betreffende Arzt sich über die aktuelle Tollwutsituation im eigenen Land bzw. in anderen Ländern, in denen sich der Patient möglicherweise infiziert haben könnte, informiert. Vorausgesetzt man kann auf das betreffende Tier (Hund, Katze) zurückgreifen, können auch Informationen zum Immunstatus des Tieres wertvolle Informationen liefern.

Tabelle 1 fasst die derzeitigen WHO-Empfehlungen zusammen (4).

Tabelle 1 Type of contact, exposure and recommended post-exposure prophylaxis (WHO Technical Report Series 931. ISBN 92 4 120931 3, Genf 2005)

1. Exposure to rodents, rabbits and hares seldom, if ever, requires specific anti-rabies post-exposure prophylaxis.
2. If an apparently healthy dog or cat in or from a low-risk area is placed under observation, the situation may warrant delaying initiation of treatment.
3. This observation period applies only to dogs and cats. Except in the case of threatened or endangered species, other domestic and wild animals suspected as rabid should be humanely killed and their tissues examined for the presence of rabies antigen using appropriate laboratory techniques.
4. Post-exposure prophylaxis should be considered when contact between human and a bat has occurred unless the exposed person can rule out a bite or scratch, or exposure to a mucous membrane.

Tab. 1: Art des Kontaktes/der Exposition und empfohlene postexpositionelle Immunprophylaxe [von Nowotny/Allerberger nach (4)]

Nach Kontakt mit Nagetieren, Kaninchen oder Hasen ist normalerweise keine postexpositionelle Tollwutbehandlung erforderlich.

Alle Bissverletzungen und Kratzer sind sofort mit Seife und Wasser oder mit einem Detergenz (z.B. Benzalkoniumchlorid) zu waschen, und anschließend mit einem viruziden Desinfektionsmittel (z.B. Polyvidon-Jod-Komplex, alkoholische oder wässrige Jodlösung, 70%iger Äthanol) zu behandeln. Dauer der Wundreinigung und Desinfektion laut WHO-Empfehlung: mindestens 15 Minuten (4). Durch die physikalische und chemische Reinigung wird die Wahrscheinlichkeit der Aufnahme des Tollwutvirus aus dem Wundbett und seine Vermehrung in den Muskelzellen (sowie Makrophagen und Lymphozyten) reduziert.

Bei einer schweren Verletzung ist simultan mit dem Impfstoff auch Rabies-Immunglobulin human (20 IE/kg KG) einzusetzen. Wenn es anatomisch möglich ist, sollte die Hälfte der menge des R-Igh um die Wunde infiltriert und in die Wunde instilliert werden. Der Rest ist i.m. in das Gebiet des Glutealmuskels zu verabreichen. Bei bereits gegen die Wutkrankheit immunisierten Patienten ist nach einer Exposition die Verabreichung von R-Igh nicht erforderlich.

In Österreich wurde von 1990 bis 2008 für die postexpositionelle Tollwutbehandlung das Zagreb-Impfschema nach Vodopija empfohlen: Am Tag 0 werden zwei Impfdosen bilateral (je eine Dosis am linken und am rechten Oberarm), vorzugsweise in den Deltamuskel gegeben und je eine Impfdosis am Tag 7 und am Tag 21. Die Injektion des Impfstoffes in den Glutealmuskel induziert eine geringere Antikörperkonzentration und sollte vermieden werden. Die ersten Dosen sollten sobald as möglich, auf jeden Fall innerhalb von 48 Stunden nach der Exposition verabreicht werden. Seit 2009 wird von der AGES-Tollwutberatungsstelle ein Vorgehen gemäß Berirab-Fachinformation angeraten: Gabe von je einer Impfung Aktivimpfstoff an den Tagen 0, 3, 7, 14, 28.

In Deutschland wird vom Robert Koch Institut folgendes Vorgehen angeraten: Die postexpositionelle Tollwut-Schutzimpfung besteht entsprechend Fachinformation in der Regel aus der Gabe von je einer Impfung an den Tagen 0, 3, 7, 14, 28 (30) und fakultativ am Tag 90. Der Patient sollte schon bei der ersten Impfung auf die strikte Einhaltung der Impftermine und die Konsequenzen einer Infektion mit dem Tollwutvirus hingewiesen werden.
Besonders die zeitgerechte Durchführung der dritten Vakzination ist wichtig, da die Tollwut-Virus-IgG-Antikörperbildung nach dieser Impfung zwischen dem 10. bis 14. Tag p. v. einen steilen Anstieg erfährt. Bei Nichteinhalten der Impftermine (z.B. wenn der Patient statt am 7. erst am 10. Tag zur dritten Impfung kommt) muss mit dem Impfschema nicht neu begonnen werden. Somit werden die Impfungen weiter fortgeführt und das Immunisierungs-Schema vollendet.

Die Indikation zur postexpositionellen Tollwutbehandlung wird aus der Wertung verschiedener Umstände erarbeitet, nämlich der Seuchenlage im betreffenden Gebiet, der für die Verletzung verantwortlichen Tierart, der Art der Verletzung und vor allem auch der Umstände, die zum Tierkontakt beziehungsweise zur Exposition geführt haben. Tabelle 1 gibt die entsprechenden Empfehlungen der WHO wieder (4).
Schwangerschaft, Alter oder Begleiterkrankungen stellen keine Kontraindikation für eine postexpositionelle Tollwutbehandlung dar.
Im Hinblick auf die Möglichkeit langer Inkubationszeiten, sollte auch bei Personen die erst Monate nach einer möglichen Rabies-Exposition vorstellig werden, eine komplette Evaluierung und gegebenenfalls postexpositionelle Tollwutbehandlung durchgeführt werden.

Generell sollten eine aktive und passive Immunisierung so schnell als Möglich begonnen werden. Ist die involvierte Tierspezies mit großer Wahrscheinlichkeit nicht Rabies-infiziert, so ist auch ein Abwarten des Laborergebnisses (für max. 48 Stunden) möglich. Das Gehirn des involvierten Tieres sollte schnellstmöglich dem nationalen Referenzlabor für Tollwut zur Diagnose zugeführt werden.

Die gute Verträglichkeit der neuen aktiven und passiven Impfstoffe macht ein Abwarten heute im Allgemeinen obsolet (5,6). Nur bei Hunden und Katzen wurde früher zudem die Möglichkeit genutzt, die Tiere für zumindest 10 Tage zu observieren. Verblieb das Tier gesund, so wurde der Tollwutverdacht revidiert.

Das Management eines Rabiespatienten beschränkt sich auf symptomatische Therapie, raschestmögliche Schmerzfreiheit und Analgosedierung. Ob eine kombinierte antivirale Therapie mit aktiver und passiver Immunisierung auch noch nach dem Ausbruch der Rabiessymptome erfolgreich ist (wie in einem US-amerikanischen Fall postuliert) bedarf weiterer Evaluierung.

Vertrieb von Tollwutimmunglobulin in Österreich:

CSL Behring GmbH, Altmannsdorfer Straße 104, 1120 Wien
Dr. Thomas Haider, MAS, MBA
Telefonnummer: +43 (0)1 80101 2469 0043, Mobil +43 (0)664 420 97 51
Faxnummer: +43 (0)1 80101 2868
Email: thomas.haider@cslbehring.com

Fachinformation Berirab P 5 ml - Ampulle

Fachinformation Berirab P 2 ml - Ampulle

Novartis bietet für NOTFÄLLE einen 24-Stunden-Service für die Belieferung mit RABIPUR an der sicherstellt, dass kein Patient mit einem verdächtigen Biss Gefahr läuft, die Impfung zu spät zu bekommen. Dieser Service wird auch derzeit schon genutzt und funktioniert wie folgt:

Anruf unter einer der folgenden Telefonnummern der Firma Novartis in Deutschland:

++49/642 139-680 (Katja Martinese - direkt oder Band, wird innert 1 h abgehört)
++49/642139-0 (Portier Novartis - verbindet weiter)

für die Einfuhr der Ware ist eine Klinikanforderung mit dem schriftlichen Vermerk "NOTFALL" nötig, die per Fax an folgende Nummern (am besten an beide Nummern) geschickt wird:

++49/642 139-8753 bzw.
++49/642 139-6786

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